La base de remboursement est le tarif de référence utilisé par l’Assurance Maladie pour calculer le remboursement d’un acte ou d’une prestation.
L’AMO rembourse une partie des soins selon le tarif conventionnel, tandis que l’AMC complète le remboursement pour réduire le reste à charge de l’assuré.
Le ticket modérateur est la part des frais de santé qui reste à la charge de l’assuré après remboursement par l’AMO.
Le reste à charge correspond à ce que l’assuré doit payer après remboursement de l’AMO et éventuellement de sa complémentaire santé.
Le tiers payant permet de ne pas avancer les frais : l’AMO et la mutuelle paient directement le professionnel de santé.
RAC0 désigne les soins pris en charge intégralement par l’AMO et l’AMC pour certains paniers santé, sans paiement par l’assuré.
C’est un système dans lequel l’assuré déclare un médecin traitant et obtient un meilleur remboursement lorsqu’il suit le parcours recommandé par l’AMO.
Ces nomenclatures classent et codifient les actes médicaux et dispositifs pour que l’AMO et l’AMC puissent calculer le remboursement.
La mutuelle prend en charge tout ou partie du ticket modérateur et des dépassements d’honoraires non remboursés par l’AMO.
C’est la différence entre le tarif facturé par le professionnel et le tarif conventionnel pris en charge par l’AMO ; la mutuelle peut couvrir une partie ou la totalité.
L’AMO rembourse une partie du tarif conventionnel, et le reste peut être complété par la mutuelle selon le contrat.
Il faut déterminer le tarif de base, appliquer le taux de remboursement AMO, puis ajouter le remboursement éventuel de la mutuelle pour obtenir le reste à charge.
La base de remboursement sert à calculer le remboursement AMO, tandis que le tarif conventionnel est le prix fixé entre le professionnel de santé et l’Assurance Maladie.
Les contrats indiquent si les dépassements de secteur 2 ou 3 sont pris en charge et dans quelle proportion.
Les actes codifiés dans la CCAM, NGAP ou NABM et certains dispositifs listés dans la LPP sont pris en charge.
La mutuelle peut prendre en charge la part non remboursée par l’AMO pour limiter le reste à charge.
Les actes réalisés sans médecin traitant déclaré ou hors parcours coordonné ont un remboursement moindre par l’AMO, augmentant le reste à charge.
Il faut consulter la nomenclature correspondante (CCAM, NGAP, NABM, LPP) et vérifier le contrat de mutuelle pour connaître la couverture complète.
Ce sont des dispositifs encadrant les dépassements d’honoraires des médecins secteur 2 pour optimiser le remboursement par l’AMO et limiter le reste à charge.
En choisissant un contrat qui couvre le ticket modérateur, les dépassements d’honoraires et les dispositifs médicaux non remboursés par l’AMO.