Outil pédagogique · Assurance santé

Référentiel santé unique sur le marché

Calcul du remboursement selon le taux souhaité

Accès au simulateur gratuit 24h

Simul'Santé

Le simulateur santé qui calcule et explique les remboursements et reste à charge en quelques clics

Les règles de remboursement en santé sont souvent difficiles à lire. Entre la base de remboursement, les dépassements d'honoraires, le parcours de soins et les participations forfaitaires, Il est souvent difficile de prévoir le montant réel de chaque partie après une consultation ou un acte médical.

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Simulation pédagogique

simulsante.fr

🔍 Consultation médecin généraliste Trouvé

Consultation généraliste — médecin traitant

Secteur 1 · Dans le parcours de soins

Tarif conventionnel

30,00 €

Base de remboursement

30,00 €

Taux AMO

70 %

Remboursement AMO

21,00 €

Répartition du coût (30,00 €)

AMO

Complémentaire

Reste à charge

Remboursement AMO + 19,00 €

Participation forfaitaire 2,00 €

Part complémentaire santé + 9,00 €

Reste à charge

Participation forfaitaire non remboursable

2,00 €

+1 200 actes médicauxMis à jour régulièrement

Le constat

Les remboursements santé sont difficiles à comprendre

Plusieurs mécanismes se superposent et rendent le calcul final difficile à lire, même pour des professionnels du secteur.

📋

La base de remboursement

L'Assurance maladie ne rembourse pas sur le tarif facturé mais sur une base de remboursement fixée par convention. La différence reste à la charge du patient et/ou de la complémentaire santé.

⬆️

Les dépassements d'honoraires

Les médecins adhérents ou non au DPTAM du secteur 2 peuvent facturer au-delà du tarif conventionnel. La prise en charge de ce dépassement dépend du contrat de complémentaire santé.

🔄

Le parcours de soins

Consulter un spécialiste sans passer par le médecin traitant réduit le remboursement de l'Assurance maladie. Cette règle impacte le calcul final.

💶

Les participations forfaitaires et les franchises

Pour certains actes, une participation forfaitaire ou une franchise reste systématiquement à la charge de l'assuré, même avec une bonne couverture complémentaire.

Fonctionnement

Un calcul affiché étape par étape

Simul'Santé est un simulateur pédagogique qui permet de comprendre comment se construit un remboursement santé. L'outil reproduit les principales étapes du calcul afin de rendre visible la répartition entre l'Assurance maladie, la complémentaire santé et le reste à charge.

Pour chaque acte ou consultation, la simulation permet de visualiser :

Base de remboursement de l'Assurance Maladie Obligatoire

Tarif de référence fixé par l'Assurance maladie obligatoire pour un acte médical. C'est sur cette base que sont calculés les remboursements.

Taux de prise en charge de l'Assurance Maladie Obligatoire

Pourcentage appliqué à la base de remboursement selon la nature de l'acte et la situation du patient.

Taux AMO

Remboursement Assurance Maladie Obligatoire

Montant versé par l'Assurance maladie obligatoire après application du taux de remboursement et déduction éventuelle de la participation forfaitaire.

Remb. AMO

Participation forfaitaire ou franchise éventuelle

Montant fixe déduit du remboursement de l'Assurance maladie obligatoire sur certains actes. Il reste à la charge du patient et n'est généralement pas remboursé par la complémentaire santé.

Part prise en charge par la complémentaire santé

Montant remboursé par la mutuelle selon les garanties du contrat (exprimées en % de la base de remboursement ou en forfait).

Part AMC

Reste à charge final

Somme qui reste à payer par l'assuré après les remboursements de l'Assurance maladie obligatoire et de la complémentaire santé.

RAC

ℹ️

Les calculs se rapprochent au maximum des mécanismes de remboursement de l'Assurance maladie et des pratiques courantes des complémentaires. Les résultats fournis sont indicatifs, non contractuels et peuvent varier selon la situation de l'assuré, les règles en vigueur et les garanties prévues par chaque contrat de complémentaire santé. Cet outil ne constitue pas un simulateur officiel de l'Assurance maladie et ne saurait se substituer aux informations délivrées par les organismes d'assurance maladie ou les assureurs.

Usages

Pour mieux comprendre et mieux expliquer

Simul'Santé peut être utilisé dans différents contextes professionnels liés à l'assurance santé.

🔍

Comprendre un remboursement

Visualiser comment se construit un remboursement santé sur un acte concret, étape par étape.

📊

Analyser une couverture

Comparer l'impact de différents niveaux de garanties sur le reste à charge d'un assuré.

🎓

Former des équipes commerciales

Appuyer la formation sur des exemples chiffrés concrets pour mieux maîtriser les mécanismes AMO / AMC.

🏛️

Illustrer le fonctionnement de l'Assurance maladie

Rendre visible la logique de remboursement de l'AMO à travers des situations réelles.

📚

Formation en assurance santé

Outil pédagogique pour accompagner les cursus de formation autour des complémentaires santé.

💬

Expliquer à un assuré

Illustrer en temps réel le détail d'un calcul de remboursement à un adhérent ou un patient et lui expliquer sa position de remboursement.

💼

Optimiser les devis et propositions commerciales

Permettre aux mutuelles ou courtiers de générer des simulations précises et personnalisées pour un prospect, afin d'illustrer concrètement l'impact des garanties sur le reste à charge.

🚀

Piloter l'innovation produit

Tester l'effet de nouvelles formules de remboursement ou de services complémentaires sur différents profils d'assurés, pour ajuster les offres avant leur lancement.

🏆

Un référentiel unique sur le marché

Le seul référentiel du marché avec +1 200 actes médicaux, mis à jour régulièrement, idéal également pour explorer et comprendre le secteur santé.

📖 Lexique des acronymes santé ❓ FAQ — AMO, AMC & reste à charge

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